Missions et objectifs de notre communauté professionnelle

Des professionnels de santé et particulièrement ceux de ville ont décidé de se constituer en COMMUNAUTÉ PROFESSIONNELLE TERRITORIALE DE SANTÉ (CPTS) dans une logique de projet populationnel.

Les enjeux sont importants :

  • Permettre le maintien ou le retour à domicile et les soins en ambulatoire, plutôt qu’à l’hôpital ou en établissement ;
  • Adapter la prise en charge médicale au développement du caractère chronique de nombreuses pathologies, dans un système de santé conçu pour traiter des épisodes de soins aigus et spécialisés ;
  • Retrouver du temps médical au sein de l’exercice ambulatoire, et de l’attractivité pour les médecins de ville.

La force de ce dispositif est d’être avant tout porté par des professionnels de ville, de regrouper les équipes de soins primaires, les acteurs de soins de premier ou de second recours, les acteurs médico-sociaux et sociaux et de permettre de mettre en place un dispositif souple et adaptatif.

Les objectifs d’une coordination territoriale sont d’améliorer la prise en charge de la population du territoire, d’apporter un soutien aux professionnels dans leur exercice, de faciliter et fluidifier les parcours de soins entre la ville et l’hôpital (coordination territoriale d’appui), de mobiliser les acteurs du maintien à domicile et enfin de communiquer auprès des acteurs de santé du territoire. Pour en savoir plus cliquez ici.

Les pistes de travail envisagées pour la construction du projet de santé

Constat :

Il existe sur le territoire plus de 500 patients en ALD sans médecin traitant (MT), et près de 7000 patients sans MT au total, soit environ 8% environ de la population.

Action :

Augmenter le nombre de déclarations médecin traitant pour la population du territoire (et plus particulièrement celle en Affection de Longue Durée -ALD) dans le but d’améliorer le taux de couverture de la population ayant un médecin traitant et donc d’améliorer l’accès aux soins et le parcours de soins coordonnés des patients.

Outils :

  • Mettre en place, en lien avec l’Assurance Maladie (AM), une procédure de recensement des communes où le nombre de patients à la recherche d’un médecin traitant est le plus important.
  • Développer la télémédecine/téléexpertise sur le territoire.

Actions :

  • Augmenter les plages de consultations sans rendez-vous : libérer des plages de consultations pour des soins de ville « urgents » et ainsi contribuer au désengorgement des services d’urgences.
  • Organiser la coordination des catégories de professionnels pour des « gardes » (exemples gardes Masseurs-Kinésithérapeutes pour bronchiolite nourrisson).
  • Cibler les créneaux horaires « défaillants » et les périodes problématiques (période estivale notamment).
  • Prévoir une organisation spécifique pour les sorties d’hospitalisation en fin de journée ou les week-ends.
  • Optimiser le recours aux examens d’imagerie (prévoir notamment les relations avec les centres de radiologie extérieurs à la CPTS).

Action : améliorer la prise en charge des patients complexes

  • Favoriser le maintien à domicile, limiter les ruptures de parcours.
  • Recourir à des protocoles pluriprofessionnels et de coopération, recourir aux ressources existantes (maison du diabète, maison des adolescents, soins palliatifs …).
  • Structurer les relations entre le premier recours et les soins de spécialistes.
  • Fluidifier les relations entre les libéraux et les HAD.

Outils :

  • Mettre en œuvre un référencement des offres existantes.
  • Optimiser le recours à la télémédecine : médecins, pharmaciens, IDE.
  • Développer la messagerie sécurisée entre libéraux et hospitaliers.

Actions

Mettre en œuvre des missions de santé publique et actions de prévention en lien avec les besoins relevés dans le diagnostic territorial et par les professionnels de santé sur le terrain : couverture vaccinale, obésité, fragilité de la personne âgée …

Objectifs :

  • Amélioration de la couverture vaccinale, prévention de l’obésité notamment infantile, prévention des chutes des personnes âgées.
  • Réalisation d’actions de sensibilisation à l’extérieur des cabinets.

Création de protocoles pluriprofessionnels, de soins, de bonnes pratiques.

Accompagnement par le référent du Réseau GRIVE (Généralistes Référents en Infectiovigilance Extrahospitalière) autour de la problématique de l’antibiorésistance auprès des pairs et autres professionnels de santé.